ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Подробно о внематочной беременности я рассказываю на вебинаре.

Его можно смотреть в записи.

Счастье, когда желаешь забеременеть, и вот, наконец, долгожданная задержка! Но такую радость могут омрачить сомнения: в матке ли плод?

Внематочная беременность составляет примерно 2% от всех беременностей. За последние 20 лет отмечается увеличение частоты данного заболевания, особенно среди подростков и женщин в возрасте от 30 до 39 лет. В России внематочная беременность встречается в 7,4-19,7 случаев на 1000 беременностей. Эта патология может угрожать жизни женщины.

Кто в группе риска?

У каких женщин имеется повышенный риск развития внематочной беременности? В первую очередь, это дамы, имеющие хронические или острые воспалительные заболевания внутренних гениталий: маточных труб, яичников (аднексит).

Нередко воспалительные процессы придатков являются следствием перенесенной половой инфекции: гонореи, уреаплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза и пр. В результате перенесенного воспаления в маточной трубе образуются спайки, которые, делая ее непроходимой, препятствуют перемещению оплодотворенной яйцеклетки в матку.

Внематочная беременность часто отмечается у женщин, страдающих наружным эндометриозом. Как мы уже говорили, при этом заболевании очаги «странствующего» эндометрия забрасываются с менструальной кровью в маточные трубы и закрепляются там, вызывая ежемесячные кровотечения. В результате присоединяется воспалительный процесс, и образуются спайки.

Отмечен высокий риск наступления внематочной беременности у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, так как наличие инородного тела в полости матки, коим является спираль, приводит к развитию воспалительного процесса внутренних гениталий.

Перенесенные внутриматочные вмешательства: аборты, выскабливания, гистеросальпингография – также могут осложниться возникновением воспалительного процесса и формированием спаек в маточных трубах, следствием чего будет эктопия последующей беременности.

Любые оперативные вмешательства на маточных трубах, в первую очередь по поводу внематочной беременности, могут в последующем привести к повторному возникновению данного заболевания. После перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% пациенток - повторная внематочная беременность. Следует спланировать беременность и перед зачатием выполнить диагностическую лапароскопию с целью оценки проходимости маточной трубы и разъединения спаек при необходимости.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, в том числе, кесарево сечение, приводят к образованию спаечного процесса, в котором могут быть задействованы и маточные трубы. В результате имплантация в последующем может произойти вне матки. Более выраженный спаечный процесс отмечается после операций, проведенных экстренно на фоне кровотечения или перитонита.

Затруднения перемещения оплодотворенной яйцеклетки могут отмечаться при аномалии развития маточных труб (дивертикулы, добавочные отверстия, недоразвитие, чрезмерная извитость), а также изменении их функциональной активности.

В последнее время на фоне широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий описаны случаи развития внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Яйцеклетка, оплодотворенная «в пробирке», имплантируется вне матки у 0,75-2% пациенток, выбравших этот метод зачатия. Выполнение ЭКО не дает гарантии того, что плод имплантируется в матке. Избежать этой проблемы можно, удаляя трубы до ЭКО. Во многих европейских странах такая операция является обязательным условием проведения ЭКО. В России на этом настаивают не всегда, поэтому риск эктопии беременности после ЭКО остается.

Как отличить маточную беременность от внематочной?

На самых ранних стадиях прогрессирующая внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может, также как и последняя, сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез.

Первым настораживающим признаком внематочной беременности являются мажущие темно-коричневые выделения из половых путей, которые появились либо в срок ожидаемой менструации, либо спустя некоторое время после задержки. Мажущие кровяные выделения при внематочной беременности являются результатом частичного отделения децидуальной ткани в полости матки, которая вырастает в ответ на гормональную перестройку организма во время беременности.

Подобные кровяные выделения могут появляться и при маточной беременности в случае начавшегося выкидыша. Поэтому этот признак является лишь ориентировочным. И, если вы в группе риска, то следует начать обследование, чтобы установить: есть ли беременность, и где она локализована?

Для того, чтобы понять беременны ли вы, нужно сделать тест. Обычные тесты, купленные в аптеке, бывают достаточно информативны. Если тест отрицательный, а у вас есть клинические признаки беременности, можно повторить его через несколько дней.

Тест на беременность регистрирует наличие в организме женщины хорионического гонадотропина – гормона, который вырабатывается во время беременности. Работа теста на беременность основана на качественном изучении наличия β-субъединицы хорионического гонадотропина в моче. Количественную оценку этого показателя по яркости индикатора или еще как-нибудь провести по тесту невозможно.

Отрицательный тест на беременность также не исключает наличие внематочной беременности, поскольку содержание хорионического гонадотропина на ранних сроках гестации может быть еще очень низким и не регистрироваться тестами.

Самым достоверным способом выявления беременности является количественный анализ крови на ХГЧ. По его уровню мы можем уточнить не только сам факт наличия беременности, но и ее срок. У женщин, срок гестации которых составляет 1-2 недели, уровень ХГЧ равен 25-156 мЕд/мл; 2-3 недели – 101-4870; 3-4 – 1110-31500; 4-5 – 2560-82300; 5-6 – 23100-151000; 6-7 – 27300-233000; 7-11 – 20900-291000; 11-16 – 6140-103000; 16-21 – 4720- 80100; 21-39 недель – 2700-78100.

Если уровень ХГЧ растет при последовательном изучении этого параметра, это означает, что беременность прогрессирует. При внематочной беременности уровень ХГЧ растет медленнее. Но окончательно определиться с расположением плодного яйца по динамике уровня ХГЧ все же затруднительно.

Для определения локализации плодного яйца необходимо выполнить УЗИ. При маточной беременности в полости матки будет визуализироваться плодное яйцо, и определяться сердцебиение плода. При внематочной беременности плодное яйцо расположено в маточной трубе, которая плохо визуализируется при УЗ-исследовании. Поэтому развивающуюся внематочную беременность при эхографии удается диагностировать не более чем в 5-10%. При этом в области придатков может определяться дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами.

Характерной для внематочной беременности является триада признаков:

клинические проявления беременности (задержка менструации, ощущения беременности), а также мажущие кровяные выделения из половых путей
положительный тест на беременность и/или определение ХГЧ в крови
отсутствие плода в матке при УЗИ

Повысить информативность УЗИ при внематочной беременности можно благодаря допплерометрическому исследованию, которое призвано оценивать кровоток органов. У пациентки с эктопической беременностью при допплерометрии можно выявить кровоток в области фиксации эмбриона.

Пункция брюшной полости через заднего свод влагалища при прогрессирующей беременности не информативна, так как она рассчитана на получение крови, которая появляется в брюшной полости лишь после прерывания внематочной беременности. При ее прогрессировании метод бесполезен.

Высоко информативным может быть диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. Если беременности в полости матки нет, то в соскобе будет обнаружена лишь децидуальная ткань БЕЗ ворсин хориона.

Лечение внематочной беременность

Рано или поздно внематочная беременность прервется, что создаст угрозу для жизни женщины. Поэтому очень важно выявить внематочную беременность до ее разрыва или трубного аборта, то есть пока она прогрессирует.

После того, как на основании триады признаков устанавливается ориентировочный диагноз внематочной беременности, проводится оперативное лечение.

В настоящее время в эру высокого развития диагностических и эндоскопических технологий при подозрении на внематочную беременность следует проводить диагностическую лапароскопию. Ее целью является установить диагноз и выполнить лечебные манипуляции.

После прерывания внематочной бероеменности чаще возникает внутрибрюшное кровотечение. В редких случаях трубный аборт на сопровождается активным кровотечением. Развитие эмбриона прекращается. Плод мумифицируется в брюшной полости. Выносить такую беременность в любом случае не удастся!

В последнее время появились сообщения о возможности медикаментозного лечения (без операции) прогрессирующей трубной беременности путем введения метотрексата. Показанием к его применению является подозрение на внематочную беременность малого срока на фоне выраженного спаечного процесса в малом тазу либо перенесенных в прошлом операций на маточных трубах, а также наличие плацентарной ткани в маточной трубе после органосохраняющей операции (туботомии). Следует отметить, что метод не всегда безопасен и эффективен.

Оперативное лечение прогрессирующей трубной беременности

осуществляется двумя способами:

1. Удаление трубы (тубэктомия) вместе с закрепившимся в ней эмбрионом. При прогрессирующей эктопической беременности такая операция проводится не экстренно. Имеется возможность подготовиться к ней. Главным преимуществом вмешательства при прогрессирующей беременности является то, что оно проводится не на фоне кровотечения и, следовательно, риск возникновения осложнений, как в ходе операции, так и после нее (в том числе формирования спаечного процесса) сводится к минимуму, а также уменьшается вероятность повтора этого заболевания в дальнейшем.

Кроме удаления трубы во время лапароскопии возможно оценить состояние вторых придатков, и, при необходимости, выполнить одномоментно реконструктивное вмешательство: рассечение спаек и восстановление проходимости маточной трубы.

2. Вскрытие трубы (туботомия) и вылущивание эмбриона с восстановлением ее целостности.

Целесообразность проведения данного органосохраняющего вмешательства спорная, так как труба, подвергшаяся вскрытию, впоследствии может значительно изменять свою морфологию из-за образующихся в ней спаек. Туботомия – это фактор риска повторной эктопии беременности. Пациенткам, подвергшимся туботомии, перед планированием беременности следует проводить повторную лапароскопию с целью выявления спаек в области маточной трубы и при необходимости их разъединения.

При туботомии не всегда есть возможность удалить полностью плод и плацентарную ткань, которая прорастает маточную трубу. Для контроля за радикальностью вмешательства в послеоперационном периоде оценивают уровень ХГЧ. Если этот показатель остается на высоком уровне, что свидетельствует об остатках ворсин хориона, назначают метотрексат.

Безусловно, беременность после туботомии наступить может. Но высока вероятность того, что она «осядет» не в матке. Не стоит терять надежды! Давайте верить в медицину и врачей! У нас всегда есть последняя надежда – ЭКО!

Прерывание внематочной беременности: опасные сигналы

О том, что внематочная беременность прервалась, судят по симптомам, характерным для внутрибрюшного кровотечения.

Так как при нарушении целостности маточной трубы внутрибрюшное кровотечение очень быстро нарастает, времени на диагностику разрыва трубы или трубного аборта имеется очень мало.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения, сопровождающего прерывание внематочной беременности, являются:

Резкая боль в нижних отделах живота, отдающая в задний проход
Повышение температуры тела
Бледность кожных покровов
Тахикардия, частый пульс, падения артериального давления
Потеря сознания.

Клиника нарастает очень быстро. При разрыве трубы симптомы более выраженные, чем при трубном аборте, так как объем внутрибрюшного кровотечения больше.

Обследование пациентки с прервавшейся эктопической беременностью должно проходить в максимально сжатые сроки.

По данным УЗИ при «пустой» матке будет определяться свободная жидкость в малом тазу – это кровь.

Чтобы подтвердить диагноз нередко делают пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. При прервавшейся беременности получают кровь в игле.

Вся совокупность признаков, указывающая на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, определяет показания к экстренному оперативному вмешательству. Очень часто прервавшуюся внематочную беременность приходится дифференцировать с апоплексией яичника (ее геморрагической формой) по причине схожих клинических проявлений. Оба заболевания при наличии признаков внутрибрюшного кровотечения являются показанием к экстренной операции.

Если у вас появились признаки беременности, и вы – в группе риска по возникновению внематочной беременности, следует сразу обратиться к врачу для прохождения дальнейшего обследования.

Лапароскопия: всегда ли возможна?

Вопрос: История произошла в 2006 году. У меня была задержка. Я делаю тесты, в первую неделю он показывал только одну полосочку. Потом, на вторую неделю задержки появилась слабенькая, еле заметная вторая полосочка! Я на радостях бегу к врачу в надежде, что я беременная. Врач посмотрела, говорит, что ничего не видит, направила на УЗИ. Оно тоже ничего не показывает. Врачи надеются, что у меня просто очень маленький срок, и оттягивают время, чтобы позже сделать ещё УЗИ. В общем, так тянули, задержки уже три недели. И с подозрением на внематочную положили меня в больницу на обследование. Но в эту ночь у меня разболелся ужасно правый бок, я терпела до 6 утра, не хотела будить врачей. А утром уже не выдержала, врачи сделали пункцию, сказали срочно на операцию, лопнула труба. Меня прооперировали, разрезали живот, удалили правую трубу. А я слышала, что в таких случаях можно сделать лапароскопию. Правда ли это и почему мне ее не сделали?

Выбор доступа вмешательства осуществляет хирург. Известно, что наиболее бережным методом оперативного вмешательства является лапароскопия. Вмешательство производят из двух или трех проколов передней брюшной стенки. Во время операции выполняют осмотр органов малого таза, находят поврежденную трубу с прикрепленным в ней эмбрионом или плодное яйцо, находящееся отдельно от трубы в результате трубного аборта, а также кровь и сгустки. Производится санация малого таза и брюшной полости, удаляется маточная труба.

При развитии трубной беременности, маточная труба изменяется необратимо, и, даже если бы ее оставили, вряд ли можно было ей «воспользоваться» в следующий раз, так как она потеряет свою «пропускную» способность. При любом лапароскопическом вмешательстве брюшная полость тщательно отмывается от излившейся в нее крови, что уменьшает риск образование спаек.

При значительной кровопотере (что чаще происходит при разрыве маточной трубы) требуется немедленная операция, борьба с кровопотерей и шоком. Лапароскопический доступ в этих условиях не применяется, так как требует более длительной подготовки.

Планирование новой беременности после внематочной

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции женщины. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме.

Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме.

Гормональная контрацепция в настоящий момент является самым надежным методом предохранения от нежелательной беременности, в том числе, внематочной. Как мы уже говорили в первом разделе книги, оральные контрацептивы снижают риск развития воспалительных процессов в придатках, а, следовательно, и возникновения внематочной беременности. В связи с этим женщинам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу внематочной беременности, после операции рекомендуется их назначение на 3-6 месяцев.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке можно планировать беременность в следующий менструальный цикл. Если при проведении операции обнаружены спайки в области единственной трубы, то они могут быть разъединены, проходимость трубы восстановлена.

Женщинам с резус-отрицательной кровью следует помнить, что после операции по поводу внематочной беременности может возникнуть резус-сенсибилизация, которая в последующей беременности закончится резус-конфликтом, и разовьется гемолитическая болезнь плода. Чтобы этого не произошло, пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации в течение 48 часов после операции по поводу внематочной беременности необходимо ввести анти-резус Rh₀(D)-иммуноглобулин.

Путь материнства непростой. Идти по нему надо смело. Вы своим детям нужны уверенной и счастливой. Верьте в себя, настраивайтесь только на позитивную волну – и ВСЕ получится!

Ольга Панкова

(отрывок из книги "Материнство: от зачатия до родов")

Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.