РУБЕЦ НА МАТКЕ

Акушеры до сих пор спорят по поводу того, можно ли женщине после перенесенной операции на матке (кесарево сечение, удаление узла) рожать естественным путем. На Западе это практикуется повсеместно. Однако в нашей стране рубец на матке нередко считается показанием к повторной операции.

Когда планировать беременность после операции на матке? Можно ли рожать с рубцом и как? Кому грозит разрыв матки? Обсудим сегодня все эти и многие другие вопросы.

Рубец на матке: как формируется?

Под термином «рубец на матке» подразумевают состояние матки после хирургического разреза, выполненного в ходе различных оперативных вмешательств:

кесарева сечения;
консервативной миомэктомии (удаления миоматозного узла);
удаления эктопической беременности;
реконструктивно-пластических операций (удаление рудиментарного рога матки);
ушивания места перфорации матки, произошедшей во время внутриматочных манипуляций.

Морфологически рубец на матке характеризуется разрастанием фиброзной ткани в зоне разреза, что является нормой и отражает процессы заживления.

На характер формирования рубца оказывают влияние следующие факторы: общие заболевания; наличие воспалительных процессов половых органов; локализация разреза; техника ушивания; шовный материал; продолжительность операции; величина кровопотери; характер течения и ведения послеоперационного периода.

При полноценном заживлении в зоне разреза образуется ткань по своим свойствам близкая к миометрию (мышечной ткани матки). В ней мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

При неполноценном заживлении на месте разреза формируется неэластичная и нерастяжимая рубцовая ткань, которая при чрезмерной нагрузке повреждается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной тканей.

Рубец на матке: планирование зачатия

Чтобы естественные роды с рубцом на матке стали возможны перед планированием зачатия следует выдержать промежуток между операцией и беременностями в 1–2 года, но не более 4–5 лет (большой промежуток может, наоборот, стать решающим аргументом в пользу повторной операции).

В этот период лучше избегать нежелательной беременности, так как аборт является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на состояние рубца на матке.

Желательно отдавать предпочтение гормональной контрацепции, поскольку внутриматочная спираль может привести к возникновению воспалительного процесса в полости матки.

Для того чтобы понять, возможно ли естественное родоразрешение после предыдущего оперативного вмешательства, необходимо:

иметь на руках выписку, в которой будут указаны все особенности проведения операции: как был выполнен разрез (при продольном рубце естественные роды недопустимы), каким швом зашивали, какой материал при этом использовали, были ли осложнения;
если проводилось кесарево сечение, то необходимо знать показания к нему (иногда они могут иметь отношение лишь к течению первой беременности);
если была выполнена консервативная миомэктомия, то следует иметь данные об исходном состоянии матки: общем размере, количестве, размере и величине узлов, в том числе удаленных; каким доступом проводилась операция (лапароскопия, лапаротомия); вскрывалась ли полость матки.

До зачатия необходимо обследоваться и сделать УЗИ. Оно поможет оценить толщину и структуру рубца, наличие или отсутствие грыжи. УЗИ следует выполнять сразу после менструации.

Планировать зачатие можно при толщине стенки матки в области рубца более 1 мм.

Для получения более полной информации о состоянии рубца можно сделать гистероскопию, во время которой его эндоскопическое изображение получают на видеомониторе.

Рубец на матке: наблюдение во время беременности

Пациентке с рубцом на матке следует встать на учет в женскую консультацию на самых ранних сроках беременности для тщательного обследования и наблюдения.

Течение беременности при наличии рубца на матке имеет ряд клинических особенностей. У таких женщин чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода. Особое внимание следует уделять расположению плаценты по отношению к рубцу.

Наличие рубца на матке повышает риск прерывания беременности, особенно во II и III триместрах, а также в родах.

Для того чтобы избежать нежелательных последствий, женщинам, перенесшим ранее операции на матке, в I триместре беременности необходимо проводить общее обследование, в том числе УЗИ, при котором оценивают место прикрепления плодного яйца. Неблагоприятным является его расположение в зоне рубца, так как, обладая протеолитическими свойствами, хорион по мере прогрессирования беременности может «истончать» рубец.

Повторное УЗИ проводят на сроках: 20–22, 28, 32, 36–38 недель беременности. Его целью является оценка размеров плода, его положения и предлежания, а также состояния рубца и расположения плаценты относительно внутреннего маточного зева и рубца. Обследование дополняют допплерографией и кардиотокографией (КТГ) не менее 3–4 раз на протяжении беременности.

При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременную корригирующую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 недели беременности в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

Во время родов рубец на матке после кесарева сечения обычно не рвется, а просто растягивается. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах выполняется чаще в области сформированного так называемого нижнего маточного сегмента. Низкое расположение рубца оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки при естественных родах.

Ведение родов после удаления миоматозного узла

А вот разрыв рубца после удаления миоматозного узла – явление нередкое.

В последние годы миома матки очень «помолодела» и нередко выявляется у пациенток в возрасте 20–25 лет. Заинтересованные в беременности женщины желают сохранить матку, удалив лишь миоматозный узел. Такую операцию можно сделать бережно – через три небольших прокола (лапароскопия). Но есть одно «НО».

После лапароскопического удаления субсерозного узла вероятность разрыва матки повышается (до 20%). Как свидетельствуют данные многих исследователей, разрыв происходит в III триместре на 28–36 неделе беременности по месту ранее произведенной миомэктомии.

Поэтому многие гинекологи в настоящее время отказываются использовать лапароскопию для удаления субсерозных узлах на широком основании. Об этом следует знать будущим мамочкам, имеющим миому матки, при выборе метода ее лечения и родоразрешения в последующей беременности.

Более подробную информацию о ведении беременности и родов с рубцом на матке вы можете получить из моей книги «МИОМА МАТКИ – ВЫХОД ЕСТЬ!»