Пороки сердца и беременность

О подготовке к зачатию, ведении беременности и послеродовом периоде я рассказываю на вебинарах:

Счастье стать матерью доступно сегодня большинству женщин. Однако с определенными трудностями могут столкнуться пациентки с пороками сердца. Ведь для беременности характерно увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, что может привести к ряду осложнений. О том, как подготовиться к зачатию и наблюдаться во время беременности женщинам с пороками сердца, я расскажу далее.

Пороки сердца

Планирование беременности при пороках сердца

Как показывает клинический опыт, пороки сердца отрицательно влияют на течение беременности, вызывая различные осложнения: преэклампсию, артериальную гипертонию, фибрилляцию предсердий, стенокардию, инфаркт миокарда, тромбоэмболию, НК, фетоплацентарную недостаточность, преждевременные роды, гипоксию и задержку роста плода. В связи с чем, выделяются заболевания или состояния, при которых беременность противопоказана:

тяжелый аортальный стеноз (АС), выраженный стеноз устья аорты;
осложненный порок: повышение давления (гипертензия) в легочной артерии, выраженная дисфункция желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III–IV);
предшествующая кардиомиопатия с поражением левого желудочка;
синдром Марфана с дилатацией (расширением) аорты более 45 мм;
дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты;
выраженная коарктация (сужение) аорты.

Показанием к вмешательствам на сердце до беременности являются следующие пороки:

врожденные пороки (дефекты перегородок, открытый боталлов проток, коарктация аорты, стеноз устья легочной артерии, пороки группы Фалло и пр.);
тяжелый АС при скорости аортального потока ≥4,0 м в секунду или среднем градиенте давления ≥40 мм рт.ст.;
тяжелый МС при площади митрального клапана ≤1,5 кв.см;
тяжелая клапанная недостаточность; рекомендуется пластика или замена клапана;
тяжелая митральная регургитация (МР) при форме клапана, подходящей для восстановления.

Операция проводится только после детального обсуждения с пациенткой всех рисков, преимуществ и влияния на будущую беременность.

Ведение беременности при пороках сердца

Во время посещения беременным с пороками выполняется УЗИ сердца, ЭКГ, кардиотокография и допплерометрия с целью оценки маточно-плацентарного и плодового кровотока для исключения гипоксии плода. При необходимости с осторожностью назначаются лекарственные средства. Препараты подбираются опытным врачом-кардиологом строго индивидуально.

Особого внимания требуют пациентки с механическим протезом, принимающие варфарин. Они должны быть осведомлены о его потенциально тератогенном эффекте. Продолжение начатой до зачатия терапии варфарином в I триместре рекомендуется, если доза препарата составляет менее 5 мг в день. В такой дозировке риск негативного влияния на плод минимальный. В противном случае вместо варфарина в I триместре используют низкомолекулярные гепарины (НМГ) 2 раза в день или стандартный гепарин.

Терапия варфарином у пациенток с механическим протезом продолжается во II и III триместрах для достижения терапевтического уровня МНО, или назначаются низкие дозы аспирина (75-100 мг) один раз в день. За неделю до естественных родов варфарин отменяют и переходят на стандартный гепарин.

Выполнение операции на клапанах сердца у беременной характеризуется высоким риском осложнений. Операция проводится лишь при наличии СН IV ФК, неподдающейся терапевтическому лечению. У беременных пациенток с тяжелым АС (средний градиент давления ≥40 мм рт.ст.) вмешательство на клапане целесообразно только при наличии гемодинамически значимого ухудшения или усугубления СН с III до IV ФК.

Митральная баллонная комиссуротомия целесообразна у беременных с тяжелым МС (площадь митрального клапана ≤1.5 кв.см) и морфологией клапана, благоприятной для выполнения процедуры, при наличии и усугублении симптомов сердечной недостаточности с III до IV ФК, несмотря на медикаментозную терапию. Если комиссуротомию выполнить невозможно, и имеются симптомы СН IV ФК, проводится пластика или протезирование. Первая предпочтительнее, так как биопротезы у молодых изнашиваются быстрее, а во время беременности этот процесс ускоряется. Механические заменители клапанов более долговечны, но обязательная антикоагулянтная терапия может осложнить беременность. Для пороков аортального клапана следует рассмотреть возможность использования гомотрансплантата или легочного аутотрансплантата.

Операции на клапанах не должны выполняться у беременных при отсутствии тяжелых симптомов сердечной недостаточности. При врожденных пороках, осложнившихся высокой легочной и артериальной гипертензией, нарушением мозгового кровообращения, а также НК III–IV ФК пролонгирование беременности противопоказано, операции не проводятся.

Ведение родов у женщин с пороками сердца

С началом родовой деятельности введение гепарина следует прекратить и возобновить через 4-6 ч после родов при отсутствии кровотечения. Если роды наступили на фоне приема непрямых антикоагулянтов (варфарин), то их отменяют и переливают две дозы свежезамороженной плазмы (500 мл) с целью прекращения дальнейшего воздействия препарата. Терапию варфарином возобновляют через 24 ч после родов. В этот период он безопасен для плода, так как не проникает в молоко. Показаниями к проведению кесарева сечения являются:

сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);
недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения;
митральный стеноз, неподдающийся хирургической коррекции;
пороки аортального клапана с нарушением кровообращения.

Выбор метода родоразрешения осуществляется консилиумом врачей в составе кардиолога, акушера и анестезиолога. За 7-10 дней до операции пациентку с варфарина переводят на НМГ и один из антиагрегантов. Гепарин прекращают вводить за 8 ч до операции и возобновляют через 3 дня.

Будьте счастливы и здоровы!

Материал подготовлен для ЕВА.РУ

Всегда с вами, Панкова Ольга

Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.