Зуд беременных и внутрипеченочный холестаз

О подготовке к зачатию, ведении беременности и послеродовом периоде я рассказываю на вебинарах:

Беременность является проверкой для организма женщины. Ведь в этом период увеличивается нагрузка на все органы и системы будущей мамы, и могут появиться болезни, характерные только для беременности. Среди таковых следует особо выделить внутрипеченочный холестаз, основным проявление которого является кожный зуд. Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение этого на первый взгляд безобидного состояния могут привести к возникновению осложнений со стороны матери и плода.

Желчь и внутрипеченочный холестаз

Желчь – это важная биологическая жидкость с неприятным запахом и горьким вкусом. Она выделяется печенью и по внутрипеченочным желчным протокам поступает сначала в желчный пузырь, где накапливается, а затем в двенадцатиперстную кишку. Желчь содержит в себе различные компоненты, которые участвуют в пищеварении:

активируют ферменты, необходимые для переваривания белков;
обеспечивают смену желудочного пищеварения на кишечное;
эмульгируют жиры;
активируют моторику кишечника;
стимулирует продукцию и кишечных гормонов.

Несбалансированная по составу желчь может вызывать выпадение желчных камней в печени, желчном пузыре или в желчных путях. Уменьшение поступления желчи в кишку называется холестазом. Если причины локализованы внутри печеночных протоков, диагностируют внутрипеченочный холестаз.

Почему возникает холестаз у беременных?

Заболевание возникает у 80-90% женщин во второй половине беременности, и его развитие связано с подъемом уровня эстрогенов в этот период. Предполагается, что избыток эстрогенов, с одной стороны, стимулирует процессы образования желчи, с другой, – тормозит ее выделение.

Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится наследственным дефектам. Основу возникновения заболевания составляют следующие генетически обусловленные процессы:

повышенная чувствительность печеночных клеток (гепатоцитов) и внутрипеченочных протоков к половым гормонам;
дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи от клеток печени в желчные протоки;
образование патологических (ненормальных) желчных кислот, которые невозможно транспортировать.

Снижение выделения желчи способствует ее скоплению в клетках печени и желчных путях. Накапливаясь, она может вызвать некроз (разрушение) клеток печени и усилить холестаз. Все это активирует процессы апоптоза (гибели) гепатоцитов, «обломки» которых поступают в кровь. При этом задерживаются и начинают циркулировать в крови токсические желчные кислоты.

Тяжелые формы холестаза необходимо отличать от от поражений печени при гестозе, HELLP-синдроме, острой жировой дистрофией печени и пр.

Как выявить холестаз?

Зуд беременных сегодня считается начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза. При этом заболевании, кроме зуда, появляются следующие жалобы:

желтуха,
мучительная изжога,
отрыжка воздухом,
дискомфортом в эпигастрии и правом подреберье,
потемнение мочи, обесцвечивание кала (свидетельствуют о прогрессировании заболевания).

Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к врачу и пройти обследование. При лабораторной диагностике у пациентки с холестазом в сыворотке крови определяются повышенными:

билирубин (в основном за счет его прямой фракции);
желчные кислоты;
экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза);
холестерин, триглицериды, β-липопротеины;
аланинаминотрансфераза (АЛТ),
аспартатаминотрансфераза (АСТ),
лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

Внутрипеченочный холестаз может быть различной степени выраженности: легкой (уровень желчных кислот варьирует в интервале 10-20 мкмоль/л), среднетяжелой (20-40 мкмоль/л) и тяжелой (более 40 мкмоль/л).

Ультразвуковое исследование при внутрипеченочном холестазе помогает выявить изменение акустической плотности печени, расширение внутрипеченочных желчных ходов, увеличение размеров желчного пузыря, признаки билиарного сладжа (англ. sludge — осадок, комок сгустившейся жидкости): эховзвесь; сгустки; микрохолелитиаз; холестериновые полипы желчного пузыря; замазкообразную желчь; камни в желчном пузыре.

Осложнения беременности при холестазе

Ранее считалось, что зуд – это естественный симптом, сопровождающий беременность, и этой важной клинической проблеме долгое время не уделяли должного внимания. Однако сегодня установлено, что внутрипеченочный холестаз беременных чреват развитием различных осложнений.

Установлено, что при этом заболевании частота преждевременных родов возрастает в 2,5 раза, риск развития респираторного дистресс-синдрома (нарушения дыхания) новорожденных — на 35%. Также при холестазе высока вероятность возникновения гипоксии плода, задержки его развития, послеродовых кровотечений.

Поэтому при выявлении признаков холестаза беременной следует находиться под тщательным врачебным контролем, следить за функцией печени и состоянием плода.

Лечение внутрипеченочного холестаза

Обязательным условием лечения холестаза является отмена всех лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых, и применение диеты с ограничением жиров. Необходимо увеличивать содержание белков (до 120 г/сут) в рационе, употреблять продукты, обогащенные липотропными ферментами (овсяную и гречневую кашу, творог), витаминами группы В, линолевой и фолиевой кислотами.

При холестазе проводится симптомтатическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью в течение 1-2 недель применяются лекарственные средства, связывающие избыток желчных кислот в крови (холестирамин).

Для лечения холестаза также назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), оказывающие защитное (мембраностабилизирующее) действие на клетки печени и протоков. В результате в крови уменьшается содержание потенциально токсичных кислот, тем самым устраняются предпосылки для проявления холестаза, улучшается функциональное состояние печени.

Кроме того, препараты урсодезоксихолевой кислоты снижают транспорт желчных кислот через плаценту к плоду, что уменьшает вероятность развития его токсического повреждения. Терапия проводится с момента выявления симптомов до родоразрешения.

При жалобах на отрыжку, изжогу и дискомфорт в области желудка дополнительно используются следующие препараты:

антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель);
ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол, эзомепразол);
селективные спазмолитики (дюспаталин);
желчегонные из группы холецистокинетиков.

Лечение беременных со среднетяжелым и тяжелым холестазом проводится стационарно. К терапии уроксаном добавляют гепатопротекторы с антидепрессивной активностью (гептрал) внутривенно капельно в дозе 800 мг в сутки.

Положительный эффект наблюдается при применении препарата артишока (Хофитол). Терапию начинают с внутривенного введения в течение 6-12 суток, затем переходят на таблетки (по 2 шт. 3 раза в день за 15-20 мин до еды) под контролем активности трансаминаз и свертываемости крови.

Роды у пациенток с внутрипеченочным холестазом необходимо проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода роды вызывают (индуцируют) на сроке 36 недель беременности, что снижает риск гибели плода. Кесарево сечение у беременных с холестазом выполняется чаще, чем у здоровых женщин.

Берегите себя, цените свое здоровье!

Всегда с вами, Панкова Ольга

Если у вас есть вопросы, вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.